¿De qué se trata?

El melanoma es un tipo de cáncer que aparece en la piel, por lo que se le considera de variedad cutánea. Su incidencia ha aumentado últimamente, representando en la actualidad alrededor del 3% de todos los cánceres de la piel, siendo además la causa más frecuente de muerte por cáncer de piel (70%).

El melanoma es el cáncer de piel con mayor potencial para dar metástasis a distancia. Por tanto es muy importante que se realice un diagnóstico precoz, lo que permitiría su eliminación con la mayor rapidez e impediría que se expandiera por el organismo.

¿Qué lo causa?

El melanoma tiene su origen en los melanocitos, que son las células de la piel encargadas de producir la melanina, que es lo que da color a nuestra piel, pelo y la úvea del ojo. De esto se deduce que sea más frecuente en la piel, aunque puede aparecer en el ojo.

Los melanocitos de la capa basal de la epidermis producen la melanina en el melanosoma, transformando el aminoácido tirosina (mediante la enzima tirosinasa) en melanina. Posteriormente, liberan los melanosomas que son transportados a la capa más superficial, dando así su coloración.

No se conoce una causa exacta, pero sí se conocen factores de riesgo importante como la exposición solar. De hecho, el melanoma es más frecuente en los países que se ubican en latitudes más cercanas al ecuador, donde la exposición solar en más elevada.

También es más frecuente en personas con quemaduras solares intensas (con aparición de ampollas) en su niñez. En cambio, la exposición solar continuada se relaciona más con la aparición de otros tipos de cánceres de piel como el carcinoma epidermoide y el basocelular.

Por otra parte, el tipo de piel influye en su aparición, siendo más frecuente en personas con pieles, ojos y cabellos claros, propensos a las quemaduras solares. También se ha demostrado influencia de determinados productos químicos como son los bifenilos policlorados y el cloruro de polivinilo.

La carga genética también es importante, existiendo un tipo hereditario de melanoma, que en el 10% presenta un antecedente familiar de melanoma. El síndrome del nevus atípico, que se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas con herencia autosómica dominante, manifestándose como nevus, tiene casi un 100% de probabilidad de presentar un melanoma cuando se tienen antecedentes familiares de melanoma. Por ello, en este caso es obligatoria una revisión dermatológica cada 6 meses y la biopsia de cualquier lesión que aparente malignidad.

Los nevus congénitos gigantes presentan un riesgo de malignización cercano al 20%, por lo que se deben vigilar de cerca y, en caso de alteración de su forma, estaría indicada la biopsia y/o su extirpación.

Lesiones premalignas

son lesiones que aunque no son malignas per se, pueden acabar malignizando con el tiempo, por lo que deben vigilarse o extirparse.

  • Nevus atípico: bordes irregulares y mal delimitados, sin un color homogéneo y con un tamaño superior a 5mm.
  • Lentigo maligno (nevus melanocítico de Hutchinson): se asocia a la exposición solar, apareciendo sobretodo en cara y cuello de personas mayores. Presenta un aspecto de lesión macular grande, con color y bordes irregulares. Aproximadamente el 5% progresan a lentigo maligno melanoma. Su tratamiento es quirúrgico.
  • Tumor de spitz (melanoma juvenil): suele tener un comportamiento benigno, aunque se debe vigilar, ya que puede comportarse de forma invasiva y metastatizante.
  • Nevus azul

Tipos de melanomas

Existen varios tipos, dependiendo de sus características histológicas y ubicación. El pronóstico varía según el tipo.

  • Melanoma de extensión superficial: el más frecuente (70%), puede aparecer en cualquier localización del cuerpo, apareciendo sobre nevus atípicos. Presentan una fase prolongada de crecimiento en superficie antes de comenzar su fase de invasión vertical. Su apariencia inicial es plana, volviéndose irregular y sobreelevado a medida que crece.
  • Melanoma nodular: es el siguiente en frecuencia. Desarrolla rápidamente la fase de crecimiento vertical. Luce como una cúpula oscura, recordando una ampolla hemorrágica.
  • Lentigo maligno melanoma: es una forma rara de melanoma, representando solo el 5% de ellos. Su potencial maligno es bajo. Suele ser más frecuente en mujeres y presentarse en cara y cuello. Se desarrolla habitualmente a partir de un lentigo maligno y su fase de crecimiento en superficie es prolongada. Suelen ser lesiones planas, pigmentadas, con discromías en su interior.
  • Melanoma acral: muy raro en la raza caucásica, no así en la negra donde representa entre 30-60% de los casos de melanoma (causa de muerte del famoso Bob Marley). Suele localizarse en las uñas, palma de las manos y planta de los pies. Son muy agresivos y metastatizan con frecuencia.
  • Melanoma amelanocítico: representa hasta el 8% de los melanomas y se caracteriza por la ausencia de color, lo que dificulta su diagnóstico hasta estadios avanzados. Esto empeora su pronóstico, pues habitualmente ya han metastatizado.
  • Melanoma desmoplásico: es muy raro y su comportamiento es agresivo localmente, aunque rara vez metastatizan. Su diagnóstico histológico es complejo, pues se asemeja mucho al tumor de células fusiformes.

¿Cómo se diagnostica?

Lo primero es la historia clínica y la exploración física, que conllevan finalmente a la extirpación quirúrgica de la lesión para su estudio en el laboratorio.

También es importante recabar información sobre la historia familiar y la exposición solar, así como valorar el fototipo cutáneo del paciente durante la exploración física, siendo más probable en un fototipo I o II:

Clasificación de Fitzpatrick de los fototipos cutáneos:

  • Fototipo I: piel muy blanca, generalmente albinos o pelirrojos, siempre se queman y nunca se broncean.
  • Fototipo II: piel blanca, sensible y delicada, de pelo claro. Apenas se broncean y se queman fácilmente.
  • Fototipo III: el más frecuente. Personas de cabello castaño y piel ligeramente morena. Se suelen broncear gradualmente.
  • Fototipo IV: Piel morena, cabello negro. Se broncean siempre y se queman ocasionalmente
  • Fotipo V: Piel muy morena, raramente se queman y se broncean rápidamente.
  • Fototipo VI: piel negra, nunca se queman.

En la exploración física hay una serie de características que pueden hacer sospechar de melanoma, las cuales se resumen con el acrónimo ABCDE:

  • Asimetría: las lesiones simétricas suelen ser benignas, por lo que si se traza una línea que atraviesa la lesión, debería ser igual desde el centro al borde en todas las direcciones.
  • Bordes: en las lesiones benignas estos están bien definidos.
  • Color: las lesiones benignas suelen presentar un solo pigmento, mientras que las malignas presentan variaciones.
  • Diametro: las lesiones malignas suelen tener un diámetro pequeño (5-6mm).
  • Evolución: las lesiones benignas se mantienen estables con el paso del tiempo, mientras que cualquier cambio como aumento de tamaño, cambio en la forma, color o altura, al igual que la aparición de otros signos como picor, sangrado o la formación de costras, deberían hacernos sospechar de una lesión maligna.

Las pruebas del laboratorio aportan el diagnóstico definitivo de melanoma, el tipo y sus características individuales en cuanto a invasión local, que marcarán el pronóstico y las siguientes medidas terapéuticas a realizar.

¿Qué puedo esperar?

Según los factores, la supervivencia puede empeorar. Por ejemplo, el sexo femenino presenta mejor pronóstico que el masculino y los pacientes menores de 50 años tienen mejor pronóstico (supervivencia a 5 años del 90%). Por el contrario, la localización en cara, cuello, manos y pies tiene peor pronóstico.

En cuanto a los factores histológicos, tenemos:

  • Índice de Breslow: mejor predictor de la supervivencia, indica la profundidad de invasión del tumor desde el estrato granuloso de la epidermis:
  • Niveles de invasión de Clark: es menos exacto que el índice de Breslow.
    • Nivel I: Epidérmico (melanoma in situ) – Supervivencia del 98% a 5 años
    • Nivel II: Epidérmico, con invasión dérmica – Supervivencia del 96% a 5 años
    • Nivel III: Afectación de la dermis papilar – Supervivencia del 94% a 5 años
    • Nivel IV: Afectación de la dermis reticular – Supervivencia del 78% a 5 años
    • Nivel V: Infiltración de grasa subcutánea – Supervivencia del 44% a 5 años
  • Ulceración: Se considera un factor de mal pronóstico, con una supervivencia a 5 años menor del 5% cuando el diámetro de la úlcera es mayor a 6mm.
  • Actividad mitótica: mide el grado de replicación de las células tumorales, por lo que a mayor actividad mitótica, más rápido crecerá el tumor y peor pronóstico tendrá.
  • Satelitosis microscópica: nos indica que las células tumorales han infiltrado estructuras cercanas como vasos o la grasa, lo que empeora el pronóstico.
  • Infiltración vascular o linfática: indica con certeza la capacidad de metastatización del tumor. Con frecuencia hay falsos positivos, por lo que su valor pronóstico es poco práctico.

¿Cómo se trata?

En estadios tempranos de la enfermedad, la cirugía es curativa, debiéndose ampliar los márgenes según indique el resultado de la biopsia. Dicha ampliación se hace según el Índice de Breslow (ver tabla). Además, según las características histológicas del tumor, se podría indicar la realización de una biopsia selectiva del ganglio centinela (ver tabla), que en caso de ser positiva conllevaría la extirpación de los ganglios linfáticos de la zona afectada.

Margen de ampliación según el índice de Breslow:
Precursor lesionsComplete excision
In situ 0.5cm
<1.0 mm 1cm
1–2 mm 1-2cm
2–4 mm 2cm
>4 mm 2–3cm
Desmoplastic, neurotropic, satellitosis ≥3
Indicación de biopsia selectiva de ganglio centinela
Actividad mitótica Ulceración Márgenes afectados, profundidad indeterminada, invasión linfovascular, satelitosis o índice de Clark IV
Indice de Breslow <1/mm2 >1/mm2 + +
<0.75 mm No Valorar No Valorar No Valorar
0.76–1.0 mm Valorar Si Valorar Si Valorar Si
1.0–4.0 mm Si Si Si Si Si Si
>4.0 mm Si Si Si Si Si Si

Dependiendo de la zona anatómica en la que se ubica el melanoma, dicha ampliación puede ser más o menos compleja, necesitando una reconstrucción posterior con las menores secuelas tanto funcionales como estéticas.

Tras el tratamiento quirúrgico, el análisis del tumor y de los ganglios (si fuese necesario extirparlos) dictaminará si es necesario el uso de otros tratamientos en caso de que el tumor se hubiera diseminado. Dichos tratamientos los prescribirá el oncólogo, valorando la relación riesgo/beneficio de la toxicidad y la supervivencia para el paciente.

En el caso de enfermedad metastásica, el pronóstico empeora bastante y se utiliza un tratamiento quimioterápico. Recientemente se han comenzado a utilizar el Ipilimumab, un anticuerpo monoclonal que regula el sistema inmune pero que causa una gran toxicidad (hasta un 60% ) y el Vemurafenib, que solo es activo en pacientes cuyo tumor tiene la mutación V600E BRAF, pero que tiene menor toxicidad.

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